Model en methode voor menselijke fouten

‚Äč'Waar gehakt wordt, vallen spaanders', dus zo lang de mens een actieve of passieve rol heeft in een systeem, is het mogelijk dat de mens een fout maakt.

SRK-model

Intergo onderscheidt verschillende typen fouten, gebaseerd op SRK-model van Rasmussen:

  • Skill-based niveau (S-niveau): routinematige handelingen waarbij amper nagedacht wordt. De handelingen worden onbewust volgens regels uitgevoerd.
  • Rule-based niveau (R-niveau): taken die volgens vaste regels uitgevoerd worden. Deze taken komen voor in situaties waarin de te hanteren regels voor uitvoering van de taak voorhanden zijn, maar niet zo vaak gebruikt worden.
  • Knowledge-based niveau (K-niveau): Op het 'knowledge-based'-niveau wordt een taak bijna volledig bewust uitgevoerd. Dit komt voor in onbekende situaties of omstandigheden waarin niet altijd pasklare antwoorden op vragen te vinden zijn. De juiste handelingen moeten nog worden bedacht.

De mens streeft er van nature naar om elke handeling op een zo laag mogelijk attentieniveau uit te voeren. Dus eerst zal er een bijna automatische herstel-actie worden ingezet (S-niveau). Als dat niet mogelijk blijkt, zal worden gezocht naar een mogelijk geldende regel om het probleem op te lossen (R-niveau). En pas als dit ook niet mogelijk blijkt, zal de situatie grondig worden geanalyseerd om tot een juiste reactie te kunnen komen (K-niveau).

Bewuste fouten en onveilig gedrag

De werkelijkheid leert ons dat fouten niet alleen 'per ongeluk' gemaakt worden, maar dat mensen ook bewust fouten maken dan wel onveilig gedrag vertonen. Deze laatste categorie wordt 'violations' (overtredingen) genoemd.

De figuur hiernaasr illustreert de verschillende te onderscheiden menselijke fouten.

Rekenen met menselijke fouten

Elk type fout heeft zijn eigen kenmerken. De kans dat een fout gemaakt wordt, zal dus ook per type fout verschillen. Het is echter lastig om betrouwbaar een kansberekening te maken met menselijke fouten.

Er zijn rekenmethoden die rekening houden met menselijke fouten, maar vaak zijn die gebaseerd op zeer specifieke toepassingen bijv. de nucleaire industrie. Een kans op een menselijke fout in de nucleaire industrie is natuurlijk niet 1 op 1 vergelijkbaar met een menselijke fout in bijvoorbeeld de gezondheidszorg: de systemen verschillen (andere techniek, andere processen, andere omgeving)!

Het rekenen met menselijke fouten heeft nog een valkuil in zich. Rekenen tot achter de komma geeft vaak dat er aanvullende maatregelen gedefinieerd worden, hetzij technisch, hetzij procedureel, totdat de totale kans op falen kleiner is dan de toegestane waarde. Dit gaat voorbij aan het feit dat de kans op een menselijke fout ook verminderd kan of zelfs moet worden door andere processen, of door andere technologie toe te passen of zelfs door de omgeving te veranderen. Met andere woorden: door kenmerken van het systeem te veranderen, wordt de kans op een menselijke fout verkleind.

De mens als onderdeel van het systeem

Intergo is zich vanuit haar professionaliteit en integriteit nadrukkelijk bewust van dergelijke valkuilen. Wij gaan uit van de mens als integraal onderdeel van het systeem en we passen alleen kwantitatieve methoden toe als deze voldoende wetenschappelijk onderbouwd zijn.

SRK-model

Types of human error